Для пацієнток
Відповіді на часті запитання

Шановні пані, розпочав цей підрозділ 23.08.12 на честь Дня Незалежности України ;)  Поступово відповіді на ваші запитання додаватимуться. Прошу надсилати ці свої запитання на мою адресу o.solovyov@ivf.com.ua . Відповіді, даруйте, будуть на узагальнені часті запитання, а не на кожне запитання окремо. Тож, ....

Чи можна "побачити стать" під час УЗД в 11-13,5 тижнів?

23.08.12 Ні! По-перше, "побачити" стать взагалі неможливо, як, наприклад, неможливо побачити національність чи віросповідання :) По-друге, визначити стать шляхом УЗД також не завжди можливо. Під час УЗД можна побачити лише зовнішні статеві органи. НЕ ВИЗНАЧИТИ СТАТЬ, а ПОБАЧИТИ СТАТЕВІ ОРГАНИ, що, на жаль, не завжди є тотожними поняттями :( Статеві органи оглядаємо під час планового УЗД у 20-21 тиждень, коли головною метою УЗД є вивчення побудови тіла дитини та визначення її загального стану. Зовнішні статеві органи належать до поняття "побудова тіла" і мають бути оглянуті ОБОВ'ЯЗКОВО - для пошуку можливих вад їх розвитку. Саме тому вимагайте від мене чи моїх колеґ продовження УЗД в 20-21 тиж., якщо ми казатимемо Вам щось на кшталт "статевих органів не видно", "прикриті кінцівками" тощо, оскільки, доки ми їх не оглянемо, УЗД у 20-21 тиж. не вважатиметься завершеним! Наприкінці ж 1-го триместру, коли ми робимо УЗД як складову поєднаного дослідження з метою розрахунків Ваших особистих ризиків можливих аномалій, можемо побачити НЕ СТАТЕВІ ОРГАНИ, а лише так званий СТАТЕВИЙ ГОРБИК. Останній і у хлопчиків і у дівчаток може мати цілком подібний вигляд. Для прикладу подивіться праворуч Рис.1, де знаходиться світлина справжнього статевого горбику дитини віком вагітності 12 тиж., одержана під час ранньої фетоскопії. Попри те, що вигляд він має нібито маленького прутня, насправді є маленьким клітором дівчинки (і хромосомний набір цієї дитини жіночий)!  Під час УЗД 1-го триместру, якщо бачимо кут статевого горбику більшим за 30°, більшою є вірогідність, що з нього розвинеться прутень; якщо кут <30°, вірогідніше, що розвинеться клітор (див. праворуч Рис.2). Ця вірогідність у відсотках залежно від віку вагітности на час УЗД наведена праворуч у таблиці Рис.3. Тобто, стать за даними УЗД визначити НЕМОЖЛИВО, а наприкінці 1-го триместру вагітности можливо лише оцінити вигляд статевого горбику. Погодьтеся, це далеко не те саме :)

Відповідно, маю 2 величезних прохання: 1) Не запитуйте лікаря стать дитини під час УЗД в 11-13 тижнів! Якщо той статевий горбик буде хоч на щось схожим, лікар сам висловить свою думку. 2) Замисліться, будь ласка, чому це кожна перша українська родина переймається статтю дитини навіть більше, ніж її можливими вадами розвитку, а родини походженням із Західної Европи та Північної Америки просять нічого їм не казати про стать дитини... :)

Що таке "гіпертонус матки" чи "локальний гіпертонус міометрія", який визначається під час УЗД?

23.08.12 Даруйте, але такі явища існують лише в уяві все ще "радянських" людей! :) Термін "гіпертонус матки" прийшов до нас колись з англомовної медичної літератури, але, як часто це буває у країнах бувшого СРСР, змінив свій первинний зміст на зовсім хибний і пішов у такому вигляді "гуляти" теренами "радянської антропосфери". Справжній гіпертонус матки буває ВИКЛЮЧНО У ПОЛОГАХ, коли переважно внаслідок передозування так званих утеротоників (ліків, що підвищують скоротливість матки) м'яз матки, значно напружившись, не розслаблюється між переймами, що призводить до гострої гіпоксії дитини в пологах а то й (на щастя вкрай рідко) до розриву матки. Але й цей справжній гіпертонус матки не можна побачити шляхом УЗД, оскільки міометрій скорочується (на відміну від скелетних мязів) ізотонічно, тобто, товщина м'яза при цьому не змінюється! Те, що у бувшому СРСР (за винятком країн Балтії) називають "гіпертонусом матки" чи "локальним гіпертонусом міометрія" насправді є цілком звичайним явищем - матка має пошарову будову, вона дуже швидко збільшує свої розміри впродовж вагітности, до цих змін пристосовується почерговим "переповзаннями" своїх шарів один до одного. Як правило, при цьому жінка навіть нічого не відчуває. Якщо матка дійсно напружується, то для цього робити УЗД немає сенсу - товщина міометрія буде однаковою, а напруження матки жінка й сама відчуває. До того ж, іноді матка при цьому, як кажуть самі вагітні жінки, "встає дибки" і це у струнких жінок помітно навіть оком через передню стінку живота. Таких напружень матки, проте, можна не боятися, бо це переважно є так званими тренувальними скороченнями, що називаються переймами Braxton Hicks (Брекстона Гікса) за іменем лікаря, який вперше їх описав. Погані речі, на жаль, бувають підступнішими - при підвищеній загрозі справжніх викиднів та передчасних пологів шийка може вже відкриватися, викидень розпочинатися, а жінка про це до певного часу може навіть не здогадуватися - аж до того часу, коли або не почнуться перейми або не зв'явиться кровотеча чи відходження оплодневої рідини :(  Тому так важливо під час УЗД 2-го триместру оглядати шийку матки! (Докладно про діагностику підвищеної загрози передчасних пологів можете почитати тут).  Про те ж, що у нас хибно називають "локальним гіпертонусом...", можете почитати більш докладно тут у pdf-форматі моєї доповіді щодо цього питання під назвою ""Локальний гіпертонус міометрія". Шкідливість його визначення ", зробленої для лікарів. Усіх подробиць, звісно, Ви не зможете зрозуміти без додаткових пояснень, лише головне. Але того, мабуть, і вистачить :) Якщо ж дуже стисло, то не слід перейматися щодо знайденого під час УЗД 1-го чи 2-го триместру "локального гіпертонусу..." :) Ніякий це не "гіпертонус", а звичайне фізіологічне явище. Для прикладу, праворуч на Рис.4 та Рис.5 можете побачити, як той "гіпертонус" може з'являтися та зникати безслідно впродовж хвилин, а іноді й десятків секунд. Протилежно цьому, на Рис.6 для прикладу наведено дві ехограми різних жінок, зроблені безпосередньо під час викидня: викидень іде, плодовий міхур вже виходить через шийку матки до піхви, а жодного "локального гіпертонусу" при цьому немає, бо справжні маткові скорочення ізотонічні.

Чи можна побачити відшарування плодового міхура у 1-му триместрі вагітности?

02.09.12 Так, відшарування побачити можна. Але то досить рідкісна подія... Натомість, у країнах бувшого СРСР (за винятком країн Балтії) дуже часто після здійсненого у першому триместрі УЗД вагітних жінок відправляють для стаціонарного "лікування загрози викидня" внаслідок виявленого "відшарування плодового міхура". У переважній більшості таких випадків подібний "діагноз" є хибним. Розглянемо це питання коротко (тих читачів, що воліли б розглядати його розлого, відправляю до pdf папки, що містить доповідь для лікарів "Шкідливість визначення "відшарування плодового міхура" під час УЗД 1-го триместру"). По-перше, "загрозу викидня" вилікувати взагалі неможливо, оскільки "загроза" - це лише "ймовірність події". Вона присутня у всіх 100% вагітних жінок, оскільки лише НЕвагітні жінки не мають ймовірности викидня чи передчасних пологів! В середньому, у популяції така ймовірність складає близько 1%. Відповідно, у світі такого діагнозу - "загроза викидня" - не існує. По-друге, що ж таке "відшарування плодового міхура"? "Пришарування" його існує лише у тій ділянці (дивись праворуч Рис. 7), де утворюється так званий trophoblast ("живлячий паросток" з грецької), завдяки якому відбувається живлення та обмін  речовинами із організмом матері спочатку зародка дитини, пізніше - самої дитини. У цьому місці розвиваються судини, що занурюються всередину м'яза матки, забезпечюючи спільний кровоплин із судинами матері; пізніше утворюється торочкова оболонка ("chorion", що грецькою означає "шкіра, оболонка, шкіряний пасок") та дитяче місце або ж ложисько, послід ("placenta", що латиною означає "пиріг"). Наведена (Рис. 7) схема містить білі мальовані стрілки та риски, що показують живлячий паросток. Забігаючи наперед, можна згадати: саме через порушене новоутворення судин, відповідно, через мале розгалуження мережі судин для обміну речовинами між мамою та дитиною і розвивається пізніше більшість можливих ускладнень перебігу вагітности (затримка розвитку плода, так звані ранні прееклямпсії, підвищення артеріального тиску матері, внутрішньоутробна загибель дитини...), теоретичну ймовірність яких можна розрахувати шляхом правильно здійсненого поєднаного дослідження наприкінці першого триместру вагітности ; протилежно, наслідком надмірності процесу новоутворення судин може бути таке небезпечне, але досить рідкісне явище, як вростання (чи навість проростання) ложиська до міометрія (м'яза матки)...  Але повернемося до теми "відшарування плодового міхура". Лише у згаданій ділянці живлячого паростка може статися дійсне відшарування плодового міхура, себто, торочкової оболонки чи (пізніше) ложиська. На решті поверхні плодового міхура нічого відшаруватися не може, бо жодного "пришарування там немає! Наводжу праворуч наступну схему (Рис. 8), яка наглядно показує вільну порожнину матки навколо цього живлячого паростка (торочкової оболонки) та самого плодового міхура. Червоними стрілками показано зовнішні межі паростка (пізніше - торочкової оболонки). Решта поверхні плодового міхура жодним чином не прикріплена до стінки матки, відповідно, немає, чому "відшаровуватись". Тому й термін "відшарування плодового міхура" (gestational sac abruption) відсутній у світовому фаховому письменництві та на батьківських чи лікарських толоках/форумах, але ним досхочу заповнена російськомовна частина світового Павутиння :) Відповідно, найчастіше "відшаруванням" вважають невеличку кількість вільної рідини чи слизу в порожнині матки, рідину між подвоєними листками оболонок, так звані "озера" чи "кишені" з повільним рухом крові у них - що найчастіше є так званими "варіантами норми", тобто, звичайними явищами для цього віку вагітности. Що ж насправді є небезпечним? Кровотеча з матки або всередині матки! Вона може бути або наслідком дійсного відшарування живлячого паростка з руйнацією якихось його судин, що й зпричиняє кровотечу, або наслідком позаматкової вагітности. Тому УЗД при кровотечі або кровомазаннях слід зробити обов'язково, але не для пошуку "відшарування" (хоча дуже рідко ми знаходимо так звану ретроплацентарну гематому - накопичення крові між торочковою оболонкою чи ложиськом та внутрішньою стінкою матки, тільки воно й може показати ділянку дійсного відшарування), а для пошуку ознак можливої позаматкової вагітности й ознак можливої черевної кровотечи та для перевірки серцевої діяльности дитини. Все! Якщо ознак позаматкової вагітности не знайдено, дитина жива, самого факту кровомазання чи кровотечи достатньо для перебування у стаціонарі до часу припинення мазні та до часу переконання про відсутність позаматкової вагітности. Кровомазання чи кровотечу найчастіше бачать самі жінки, але іноді буває так, що всередині матки кровотеча є, але кров не виходить через шийку матки до піхви й назовні. У такому разі побачити ознаки кровотечи можна лише під час УЗД - не мітичні "ділянки відшарування", а справжню рідинну (свіжу) кров у порожнині матки або згортки крові. Тоді тактика ведення пацієнтки має бути такою самою, як уже описано вище. Висновки: 1) під час УЗД раннього 1-го триместру немає жодної потреби шукати якісь "ділянки відшарування плодового міхура", а треба побачити й задокументувати наявність і частоту серцебиття дитини, середній розмір плодового міхура та довжину плода; 2) подивитись, чи немає ознак позаматкової вагітности; 3) у разі помічених ознак внутрішньоматкової кровотечи (рідинна свіжа кров чи згортки крові) задокументувати їх, повідомити пацієнтці та порадити їй якнайшвидше звернутися до власного лікаря для відповідного лікування.

Хто з лікарів України може правильно робити ультразвукові дослідження 1-го триместру, розраховувати ризики можливих аномалій?

03.08.12 Шановні пані та панове, на цій сторінці - http://www.fmfua.com/fmf/education_29.html - праворуч внизу міститься вхід до списку лікарів усього Світу "Список зареєстрованих", а не лише України, що пройшли навчання за міжнародними стандартами The Fetal Medicine Foundation, відповідно, знають, як повинні правильно робитись такі дослідження та як правильно розраховувати ризики можливих аномалій (дивись праворуч Рис.9). На иншій сторінці - http://www.fmfua.com/fmf/ - долу можете знайти список лікарів "Список офіційно визнаних фахівців з УЗД", які не лише навчалися, але й підтвердили свої знання практикою - надісланими до The Fetal Medicine Foundation правильно зробленими знімками та одержали так зване "Свідоцтво спроможности" щодо виконання цієї роботи (дивись Рис.10). Такі фахівці мають право користуватися найкращими програмами для розрахунків ризику можливих аномалій у першому триместрі: ASTRAIA, FMF The First Trimester Screening Program та ViewPoint. Без такого Свідоцтва блок розрахунків особистих ризиків згаданих програм попросту не вмикається - таким шляхом розробники методології досліджень примушують лікарів дотримуватися усіх вимог щодо правильного здійснення досліджень :) Відповідно, якщо Ви бачите прізвище свого лікаря у "Списку зареєстрованих", можете бути впевнені, що лікар пройшов навчання; якщо бачите прізвище у "Списку офіційно визнаних фахівців з УЗД", можете бути впевнені, що лікар підтвердив на практиці засвоєний матеріал. На 12.01.13, наприклад (Рис.11), пройшли навчання стільки лікарів з деяких країн: Україна - 115 "аж!" :), Росія - 2292, Польща - 1163, Румунія - 593, Чехія - 419, США - 7920, Велика Британія - 5230, Німеччина - 1440. Тобто, українським лікарям є, "куда расти над собой" ;) Причому, кумедність ситуації полягає у тому, що навчання це здійснюється БЕЗОПЛАТНО і просто через Інтернет! Тобто, на перешкоді можуть стояти виключно небажання чи лінощі наших лікарів :)

Що таке амніоцентез?

Амніоцентез (а.) - введення голки до заповненої оплідною рідиною порожнини навколо плода (дивись праворуч рис. 12). Назва походить від латинського слова amnion, що означає оплід, тобто, простір навколо плода (дивись рис. 13) та латинського перекручення грецького слова kentesis, що означає проколювання. Голка вводиться для одержання оплідної рідини (найчастіше з діагностичною метою) або для введення рідини чи ліків до порожниниматки. У разі потреби через голку до порожнини можуть вводитися необхідні додаткові знаряддя з діагностичною або лікувальною метою. Найбільш поширено а. діагностичні - для вивчення хромосомного набору (каріотипу) дитини, бо лише дослідження каріотипу може підтвердити чи спростувати наявність хромосомних аномалій плода. Такі а. ми радимо робити у 17-19 тижнів. До 17 тижнів кількість клітин плода (так званих амніоцитів), що плавають в оплідній рідині, незначна і це створює технічні складнощі у роботі цитогенетиків, які визначають хромосомний набір дитини. Планове вивчення каріотипу потребує близько 2 тижнів. Саме тому при здійсненні а. після 19 тижнів (+2 тижні для дослідження) залишається небагато часу до встановленої чинним законодавством України межі у 22 тижні, коли ще можна перервати вагітність за бажанням родини, якщо у плода будуть знайдені хромосомні анеуплоїдії. Одержані зразки оплідної рідини та клітини плода можна досліджувати у різноманітні способи, залежно від мети діагностики: шукати хромосомні аномалії (найбільш поширеною з яких є трисомія 21 або ж хвороба Down’a), спадкові моногенні хвороби (наприклад, хворобу Tay-Sachs’а, серповидну анемію, гемофілію, м’язову дистрофію, цистозний фіброз та инші), визначати резус-чинник дитини, шукати збудників можливої внутрішньоутробної інфекції тощо. Оскільки це внутрішньоматкове втручання, воно має, хоч і невеличкий (на загал близько 1%), але ризик для плода. Відповідно, батькам слід зважити на умовних терезах усі «за» й «проти» перед тим, як просити лікарів здійснити а., бо виконання цього втручання має відбуватися виключно на підставі власного свідомого бажання родини. При цьому слід знати, що різноманітні ускладнення, описані нижче за текстом, можуть бути у вагітних жінок самі по собі, без будь-яких діагностичних чи лікувальних втручань до матки, і ймовірність таких ускладнень теж складає близько 1% для одноплодових вагітностей та 12-15% для багатоплодових вагітностей. Відповідно, кількість ускладнень після втручань не може бути меншою за звичайну загально-популяційну без втручань. Виконуючи діагностичний а., лікар за умов спостереження ультразвуковим сканером (для запобігання введення голки у тканини плода), вводить через шкіру передньої стінки живота та передню стінку матки тоненьку голку до оплідної порожнини (дивись праворуч рис. 14) і відбирає, залежно від мети дослідження, близько 20-30 мл рідини. Така кількість відібраної рідини жодним чином не впливає на стан дитини. Болючість введення голки дорівнює звичайному заштриху, як наприклад, у сідницю. Після а. ми зазвичай радимо відпочити з півгодини у палаті, а при поверненні додому мати також спокій та ощадливий режим впродовж кількох днів, тобто, не піднімати важкого, не мати статевих контактів, не стрибати,не сваритися тощо. Якась спеціальна підготовка для а. не потрібна, але бажано не наїдатись і не напиватися перед втручанням, аби не знудило. Міністерство охорони здоров’я України забороняє проведення а. у разі відсутности даних дослідження пацієнтки на ВІЛ, сифіліс і гепатит або у разі позитивних відповідей цих досліджень, тому обов’язково слід принести з собою свою обмінну карту з вписаними результатами цих досліджень.

Жінкам після а. слід мати на увазі, що:

• зазвичай у перші пару днів може спостерігатися незначне напруження матки та незначна болючість у місці введення голки;
• у разі ж суттєвої болі в животі або значних напружень матки, у разі кров’янистих виділень або підтікання прозорої рідини з піхви, у разі лихоманки слід негайно звернутися до свого власного лікаря для з’ясування можливих причин таких проявів.

Можливі ускладнення:

• материнсько-плодова кровотеча; зустрічається рідко;
• інфекційне запалення; зустрічається рідко, як правило, буває «не внаслідок», а «після» а., тобто, при наявности інфекції у матері а. стає поштовхом для її поширення;
• існує, хоча і дуже незначний, ризик ураження плода введеною голкою;
• передчасне народження плода; частота ймовірностидорівнює близько 0,5%;
• психологічні травми членів родини внаслідок потреби приймати складне рішення щодо самого дослідження та наступних дій у разі поганої відповіді дослідження.

Слід розуміти, що «нормальний» результат дослідження хромосомного набору, на жаль, не гарантує відсутности у дитини якихось инших хвороб чи хворобливих станів, що не були виявлені шляхом проведеного дослідження.

Поганий результат, що показує хромосомні аномалії, має достовірність практично 100%. У такому разі перед батьками постає необхідність складного емоційного та морально-етичного рішення щодо можливостей лікування чи догляду тяжкохворої дитини або переривання вагітности. Тоді батьки можуть потребувати додаткових порад або медичної допомоги окремих медичних фахівців чи психологів.

Рис. 1. Світлина клітора дівчинки у 12 тиж., одержана під час ранньої фетоскопії.

Рис. 2. Ультразвукове зображення (ехограма, звукограма) статевих горбиків різних діточок віком 12 тиж. вагітності: ліворуч - більше схожий на дівочий, праворуч - на хлопчачий. Але у певному відсотку випадків з такого, як лівий, може прекрасно розвинутися чоловічий прутень, а з такого, як правий, - жіночий клітор :)

Рис. 3. Табличка вірогідності визначення статі плода за даними УЗ огляду статевого горбика наприкінці 1-го триместру (джерело даних)

Тижні вагітности	11	12	13	14
Правильне визначення статі плода, %	50	84	90	94
Хлопці, визначені як  дівчатка, %	41	13	8	5
Дівчата, визначені як хлопці	9	3	2	1
Правильне визначення статі зі 100 УЗД	34	80	85	92

Рис. 4. Приклад того, як так званий "локальний гіпертонус міометрія" впродовж одного УЗД може з'являтися (два "валики" внизу лівого зображення) та зникати (відсутність їх на правій ехограмі) за лічені хвилини. Іноді може триматися довше - впродовж усього дослідження, іноді подібні "валики" на різних ділянках та в різний час можуть прийматися за збереження того самого "валика". Це явище є ЗВИЧАЙНИМ явищем, яке іноді спостерігається НАВІТЬ У НЕВАГІТНОЇ МАТКИ.

Рис. 5. Подібний приклад иншої пацієнтки, де під ложиськом (placenta) на лівому знімку міометрій потовщений, а на правому - ні

Рис. 6. Два знімки різних пацієнток, зроблені під час викидня в ходу. Зверніть увагу на відсутність будь-яких ознак так званого "локального гіпертонусу", бо справжні маткові скорочення ізотонічні

Рис. 7. Схема розвитку зародка людини. Білими стрілками та рисками указані ділянки плодового міхура, де він "пришарований" до стінки матки матері. Лише у цій ділянці може статися дійсне відшарування плодового міхура. На решті поверхні нічого відшаруватися не може, бо жодного "пришарування" там немає!

Рис. 8. Схема прикріплення до стінки матки й розвитку плодового міхура у порожнині матки. Червоними стрілками вказано межі живлячого паростка, надалі ложиська. Решта простору навколо - порожнина матки, де плодовий міхур не кріпиться до стінки матки і жодного "відшарування" там не може бути

Рис. 9. Червоними стрілками вказано слово "сюди", де слід натиснути мишкою для входження до списків зареєстрованих фахівців, далі вибрати потрібну країну (Ukraine) та зачекати, доки затягнеться список

Рис. 10. Червоними стрілками вказано словосполучення "натисніть сюди", де слід натиснути мишкою для входження до списків фахівців, що одержали Свідоцтво спроможности щодо УЗД в 11-13 тижнів, вибрати потрібну країну (Ukraine) та зачекати створення списку

Рис. 11. Кількість лікарів деяких країн, що пройшли навчання "УЗД в 11-13 тижнів" (на 12.01.13)

Рис. 12. Амніоцентез

Рис. 13. Оплід

Рис. 14. Виконання амніоцентезу